Den här sidan använder cookies. Genom att fortsätta accepteras ditt samtycke. Learn more

104.8m FM

Asa fick vanta en manad pa operation

opinion

En alkoholkonsumtion över 2 standardglas à 12 gram alkohol per dag ger fördubblad risk för postoperativa komplikationer. Hos högkonsumenter av alkohol som är alkoholfria 4—8 veckor preoperativt minskar postoperativa komplikationer med ca 70 procent. Detta resulterar i ökad dödlighet, Asa fick vanta en manad pa operation vårdtider och mer intensivvårdsbehov.

Information om riskökning vid högkonsumtion av alkohol bör inkluderas i kirurgiska patientsäkerhetsrutiner, och patienter med högkonsumtion bör erbjudas intensivt stöd för preoperativ alkoholfrihet.

Patientsäkerhetsarbetet för opererande specialiteter har ofta fokuserat på teknik, organisation och rutiner. Bland patientbundna riskfaktorer har på senare år tobaksrökning uppmärksammats som en påverkbar individuell riskfaktor. Rutiner har skapats för att rökstopp, eller åtminstone ett allvarligt försök därtill, ska föregå varje elektiv operation.

Nu kommer allt fler studier om alkoholens betydelse för operationskomplikationer. Vi uppdaterar här kunskapsläget, beskriver några kända mekanismer som kan förklara riskökningen och diskuterar kring implementering. I genomsnitt dricker svensken 15 år och äldre 9,9 liter ren alkohol per år [1], och ca 70 procent av befolkningen är alkoholkonsumenter [2]. Förutom skador och olyckor orsakar alkohol mer än ett sextiotal olika sjukdomstillstånd, varav de vanligaste är olika former av hjärt—kärlsjukdomar, leverskador, cancer och psykisk ohälsa [2].

Enligt en skattning i Sverige avseende år inträffade det året 4 dödsfall där alkohol orsakade eller signifikant bidrog till dödsfallet. Riskbruk av alkohol har uppmärksammats i Socialstyrelsens nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder. Nu växer även evidensen för alkoholens betydelse som en oberoende riskfaktor i samband med operation. De första studierna som visade högre frekvens kirurgiska komplikationer hos patienter med kroniskt missbruk eller hög alkoholkonsumtion kom på talet [6].

Många av de tidiga rapporterna var dock inte utformade för att utvärdera alkoholens effekter; man utgick helt enkelt från studier där patienternas dryckesvanor var redovisade.

Under de senaste 15 åren har mer välgjorda studier publicerats, vilka kunnat visa alkoholkonsumtionens betydelse, även vid lägre konsumtionsnivåer. Högkonsumenternas riskökning de första 30 postoperativa dagarna var signifikant och i storleksordningen 23—80 procent.

Vid låg eller måttlig alkoholkonsumtion sågs ingen ökning av total dödlighet. En subanalys av de studier där högkonsumtion var klart definierad, som exempelvis minst 24 gram per dag kvinnor eller 36 gram per dag mänvisade dock att patienter med klart definierad högkonsumtion hade en relativ riskökning för död på 2, Riskökningen tycks vara generell och oberoende av ingreppets art, akut eller planerat, liten eller stor operation samt gälla för olika patientgrupper [9, 10].

Kan man minska riskerna genom intervention för högkonsumenter? Redan visade en randomiserad kontrollerad studie att högkonsumenter som genomgick kolorektal kirurgi sänkte sin komplikationsfrekvens från 74 procent till 31 procent om de fick intensiv alkoholintervention bestående av samtal, abstinensprofylax och kontrollerat disulfiramintag under 1 månad före operation [10]. Det finns ännu få randomiserade intervenerande studier, och Cochraneanalysen identifierade bara två studier som var tillräckligt välgjorda för inklusion.

Cochraneanalysens slutsats var att högkonsumerande patienter som fick intensiv alkoholintervention under 4—8 veckor preoperativt utvecklade signifikant Asa fick vanta en manad pa operation postoperativa komplikationer, och minskningen var ca 70 procent jämfört med kontroller.

Farmakologisk stödbehandling med disulfiram har i flera metaanalyser visats vara effektiv för att uppnå nykterhet på kort sikt [12, 13]. Liknande program används också i en nu pågående randomiserad studie, Scand-Ankle, vilken undersöker effekten på komplikationer efter ankeloperation bland patienter med hög alkoholkonsumtion.

Hittillsvarande resultat visar att 6 av 10 patienter i alkoholinterventionsgruppen är biokemiskt validerat nyktra i 6 veckor preoperativt mot 1 av 10 i kontrollgruppen [14].

En kliniskt kontrollerad studie om effekten av alkoholreduktion genom enbart kort rådgivning brief intervention Asa fick vanta en manad pa operation kunde inte visa reducerad komplikationsfrekvens i interventionsgruppen [15].

Biverkningarna av alkoholfri operation är små. Vanligast är omaket att ändra sin levnadsvana. Utveckling av allvarlig abstinensreaktion kan lätt undvikas med rätt intervention.

Finns något tröskelvärde som kan kategorisera riskpatienter respektive icke-riskpatienter med avseende på alkohol? Senare studier har visat ökade risker vid ca 2 standardglas per dag. Denna mängd 2 veckor preoperativt dubblerade postoperativa komplikationer [17]. Vi känner dock inte till någon nedre riskgräns; information om potentiella risker bör därför övervägas till alla. Avgörande är främst mängden alkohol veckorna före operation, inte om alkoholberoende eller alkoholproblematik i övrigt föreligger.

En alkoholanamnes inför kirurgi kan helt enkelt börja med en fråga om när patienten senast drack någon alkohol.

Kortare köer och nära till...

Om det är flera månader sedan, påverkar det inte operationsrisken. Annars kan anamnesen fortsättas med vad man vanligtvis dricker och hur mycket [5]. Denna kartläggning är enklare och blir säkrare med den teknik som kallas »timeline follow-back«. Läkaren intervjuar då patienten om alkoholkonsumtionen systematiskt, dag för dag 4 veckor tillbaka i tiden.

Man börjar föregående vecka och går successivt tillbaka i tiden. Ett förenklat sätt är att intervjua systematiskt om den senaste veckan och fråga om denna var representativ även för de 3 veckorna dessförinnan [14]. Vid elektiva ingrepp kan patienten själv i lugn och ro, med stöd av sin almanacka, skriva ned sin konsumtion de senaste 4 veckorna [18, 19]. Biologiska markörer har använts för identifiering, men är en grovmaskig metod med låg sensitivitet och låg specificitet [7, 9].

En alkoholanamnes har bara "Asa fick vanta en manad pa operation" negativa svar låg sensitivitet ; de som uppger riskfyllt drickande, har det också. Alkoholmarkörer kan dock komplettera och användas för validering av nykterhet och som motivationshöjande återkoppling till patienten om det förbättrade hälsoläget på grund av nykterheten. För att anamnesen ska upplevas relevant för patienten bör Asa fick vanta en manad pa operation först informera kort om den ökade operationsrisken med alkoholkonsumtion.

Efter kartläggningen följer man upp med erbjudande om mer information och stöd för att ändra vanorna om det behövs. Det är vanligt att patienter underskattar sin alkoholkonsumtion. Som alltid i kliniken måste man använda sitt sunda förnuft i värdering av svaren, men undvika moralisering och att väcka skuld eller skam. Alkohol är en påverkbar riskfaktor och bör hanteras på samma sätt som andra kirurgiska riskfaktorer. Det är visat att högkonsumerande patienter upplever intensiv preoperativ alkoholintervention relevant och att följsamheten är hög [20].

Vad ligger till grund för den ökade komplikationsfrekvensen? Patofysiologin inkluderar framför allt sämre hemostas, sänkt akut infektionsförsvar, ökad kardiovaskulär belastning och sämre sårläkningsförmåga.

Viktigt vara snabb

Dessa förutsättningar föreligger redan när patienten kommer till operation. Därtill finns ett förhöjt kirurgiskt stressvar under och omedelbart efter operationen. Nedan anges några av alkoholens generella effekter som kan ha betydelse samt vad som observerats i studier av operation på symtomfria högkonsumerande patienter, där kliniska följdsjukdomar uteslutits i någon studie har även levercirros uteslutits med biopsi [10].

Alkoholens interaktion med hemostasen är komplex och mångfasetterad angående trombocytfunktion, fibrinolysaktivitet och plasminogenaktivering. Däremot ökar blodplättarnas aggregation vid exponering för trombin efter högkonsumtion av alkohol, som ett rekylfenomen [21].

Den Asa fick vanta en manad pa operation risken i operationssammanhang består emellertid i ökad koagulationstid per- och postoperativt [22]. Vid kirurgi tillkommer också effekten av tromboembolisk profylax. Den generellt ökade alkoholrelaterade infektionsrisken beror framför allt på hämning av det cellulära försvaret.

Mekanismerna är välstuderade och mångfasetterade och inkluderar benmärgshämning, transformation till makrofager och NK-celler, migration, kemotaxis, adhesion och cytokin- och interleukinbildning [23]. Detta är ett mått på infektionsförsvarets funktion och korrelerar direkt med den postoperativa infektionsrisken [22].

Här är det framför allt sårinfektioner, urinvägsinfektioner och pneumonier som är relevanta.

Underjordisk svampodling stängs

Som exempel visade en klinisk studie på manliga tarmopererade patienter att 38 procent bland de Asa fick vanta en manad pa operation var högkonsumenter fick pneumonier jämfört med 10 procent respektive 7 procent hos två kontrollgrupper av socialt drickande respektive helnyktra patienter. Som helhet var infektionsfrekvensen ökad 3—4 gånger hos högkonsumenterna. Det var ingen skillnad på ålder, traumapoäng eller nivå av multiorgansvikt omedelbart efter operationen [24].

En annan prospektiv studie bland operationspatienter visade att hög alkoholkonsumtion har mer än 3 gånger så stor betydelse för sårinfektioner som både kontaminerade sår och långa operationstider, medan fysiskt status enligt ASA-klassifikation American Society of Anesthesiologists inte hade betydelse [25]. Den ökade kardiovaskulära belastningen har flera komponenter och inkluderar alkoholens blodtryckshöjande effekt, arytmibenägenhet och subklinisk kardiomyopati med dilaterad vänsterkammare och reducerad ejektionsfraktion [].

Dessa tillstånd återfinns också bland högkonsumerande operationspatienter. Såväl alkoholkonsumtionen i sig som abstinens medför också en stressbelastning med förhöjd sympatikustonus och aktiverad hypofys—binjureaxel. Detta medför att patienten under operationen utvecklar ökat stressvar med förhöjd adrenalin- noradrenalin- och kortisolkoncentration i plasma i tillägg till det stressvar som kirurgin medför [10].

Resultatet kan bli ökad belastning på känsliga eller sviktande organ, vilket ytterligare ökar risken för kliniskt relevanta komplikationer. Sammantaget sett har de flesta högkonsumenter någon form av subklinisk organpåverkan av betydelse för operationskomplikationer; nästan alla har reducerad akut immunkapacitet, påverkad hemostas och ökad stressberedskap, och varannan till var tredje har reducerad hjärtfunktion [10, 22].

Denna påverkan är oftast asymtomatisk, men dysfunktionen beroende på exempelvis hämning av immunceller, reducerad ejektionsfraktion eller förhöjt kirurgiskt stressvar är mätbar och en viktig del av patofysiologin vid utveckling av postoperativa komplikationer.

Dessbättre är det visat att de flesta av dessa dysfunktioner är reversibla [11, 29] inom 1 vecka till 2 månader vid nykterhet Tabell I.

Några av de äldre studierna Asa fick vanta en manad pa operation dock inte för tobak [7, 25]. Rökning är väletablerad som oberoende riskfaktor [30], och frekvensen rökare är högre bland riskbrukare av alkohol [31], varför storleksordningen av komplikationer kan bli felaktigt högre i riskbrukargruppen i dessa studier.

Det saknas studier som utvärderar effekten av olika sorters alkoholintervention på postoperativa komplikationer. Optimal tid för preoperativ alkoholabstinens i olika situationer bör utvärderas vad gäller såväl patofysiologi som komplikationsfrekvens liksom betydelsen av postoperativ nykterhet under tiden vävnadsregeneration pågår. Även studier på patientrelaterade utfallsmått som livskvalitet och hälsoekonomiska beräkningar är få.

Det har med tiden blivit alltmer uppenbart att alkohol ökar risken för postoperativa komplikationer i betydande grad och att den alkoholmängd som påverkar är mindre än man tidigare trott. Det är naturligtvis patienten som bestämmer om sina levnadsvanor.

Men kirurg och anestesiolog inkluderar alkoholbruket i riskbedömningen som en naturlig del i patientsäkerhetsarbetet. Patienten ska vara delaktig i denna risk—nyttaanalys, och alla högkonsumenter ska erbjudas evidensbaserad intensiv alkoholintervention.

Information till en patient om de påtagligt minskade riskerna kan vara ett kraftfullt incitament för en nykter period.

Åsa Granath var bara 20...

Alkohol kan vara ett laddat samtalsämne som ibland upplevs personligt eller moraliserande. Sådan information måste därför vara patientcentrerad och ges sakligt och kunskapsbaserat för att vara trovärdig [32]. Operatör, anestesiolog och primärvården, som ofta är remittent till kirurgi, har alla en roll i att motivera sin riskdrickande patient till nykterhet i samband med operationen.

Riskreduktionen vid alkoholfrihet är så betydande att det bör vara rekommendationen vid de flesta elektiva operationer. Det finns bra stöd för en alkoholfri tidsperiod på 4—8 veckor. När det inte är möjligt att vänta så länge med operation, finns teoretiska skäl att anta att även kortare tids nykterhet och alkoholintervention är av värde.

Det har även börjat komma forskningsstöd för detta, inklusive en hälsoekonomisk analys som visar stor potential för kostnadsreduktion vid intensiv alkoholbehandling till patienter inför akut ankelfrakturkirurgi [14]. Det kan vara ett dilemma att avgöra om en elektiv operation ska uppskjutas eller inte för att kunna ha en nykter preoperativ fas.

Detta får avgöras i en sammanvägd riskbedömning. Det finns inga nationella rekommendationer som stöd för det praktiska genomförandet. Det finns en enorm vilja att vi ska ha vård i rimlig tid, säger Åsa Berling som ansvarar för Drygt 10 patienter, det vill säga 23 procent, fick vänta mer än nittio dagar på specialistvård i Region Skåne under juni månad. Tid till operation eller åtgärd tog ännu längre tid att få för de skånska patienterna. Åsa Granath var bara 20 år när hon fick bröstcancer.

Hon fick vänta en månad på operation. – Läkarna trodde inte att det var bröstcancer. Anne Ehn, Åsa Nordin, Birgitta Andersson und 73 anderen gefällt das. Man skall inte behöva bestämma om man vill genomgå en stor operation Vi fick lov att åka på vår semester till Finland men väl där blev Elis intagen på Det blev fem svåra dagar på IVA med efterföljande en och Asa fick vanta en manad pa operation halv månad på hjärtintensiven.

MORE: Tufft motstand vantar lidberg

DU ÄR HÄR:
Nyhetsflöde